Actualización de datos Club Rhnegativo Perú

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Estatura (en cm) (*)

Peso (en kg) (*)

Indique si ha tenido una enfermedad ¿Cual y Cuando? (*)

Indique su condición actual de salud (*)

INFORMACIÓN SANGUÍNEA Y RELACIONADOS

Factor sanguíneo RH (*)

Grupo (*)

Ha donado sangre alguna vez? (*)

¿Cuántas veces ha donado sangre en los últimos 6 meses?

Indique Nombre Completo y Parentesco en caso de tener familiares con sangre RH Negativo

ACERCA DE SU SUSCRIPCIÓN

Objetivos

Por favor indique la condición de salud relacionada que se lo exige

Indique que condición tiene por favor:

Nº de Unidades que necesita (El Club sólo proporciona hasta dos unidades al año)

Indique el nombre del Centro de Salud donde se atiende

Comentarios

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