Apellidos completos (*)
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Actividad, Profesión u Ocupación (*)
E-mail del Asociado (*)
E-mail Persona de contacto para coordinaciones (*)
Sexo (*)
Dirección de Domicilio (*)
Distrito (*)
Provincia (*)
Región/Departamento (*)
Teléfono Domicilio (*)
Teléfono Trabajo - incluir anexos
Celular (*)
Estado civil (*)
DATOS SOBRE SU FÍSICO Y ESTADO DE SALUD
Estatura (en cm) (*)
Peso (en kg) (*)
Indique si ha tenido una enfermedad ¿Cual y Cuando? (*)
Indique su condición actual de salud (*)
INFORMACIÓN SANGUÍNEA Y RELACIONADOS
Factor sanguíneo RH (*)
Grupo (*)
Ha donado sangre alguna vez? (*)
Indique Nombre Completo y Parentesco en caso de tener familiares con sangre RH Negativo
ACERCA DE SU SUSCRIPCIÓN
Objetivos
Por favor indique la condición de salud relacionada que se lo exige
Nº de Unidades que necesita (El Club sólo proporciona hasta dos unidades al año)
Indique el nombre del Centro de Salud donde se atiende o suele atenderse
Comentarios adicionales
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