Asociación civil sin fines de lucro Club Rh Negativo

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Actualización de datos de Asociados Registrados

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Actualización de datos Club Rhnegativo Perú

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    Celular (*)

    Estado civil (*)

    DATOS SOBRE SU FÍSICO Y ESTADO DE SALUD

    Estatura (en cm) (*)

    Peso (en kg) (*)

    Indique si ha tenido una enfermedad ¿Cual y Cuando? (*)

    Indique su condición actual de salud (*)

    INFORMACIÓN SANGUÍNEA Y RELACIONADOS

    Factor sanguíneo RH (*)

    Grupo (*)

    Ha donado sangre alguna vez? (*)

    ¿Cuántas veces ha donado sangre en los últimos 6 meses?

    Indique Nombre Completo y Parentesco en caso de tener familiares con sangre RH Negativo

    ACERCA DE SU SUSCRIPCIÓN

    Objetivos

    Por favor indique la condición de salud relacionada que se lo exige

    Indique que condición tiene por favor:

    Nº de Unidades que necesita (El Club sólo proporciona hasta dos unidades al año)

    Indique el nombre del Centro de Salud donde se atiende o suele atenderse

    Comentarios adicionales

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    El envío de este formulario implica que la información enviada es veraz y que el nuevo asociado cumplirá con ceñirse a los Estatutos de la Asociación sin fines de lucro Club RH Negativo del Perú cuando se active su registro. De conformidad con la Ley N° 29733, su Reglamento Decreto Supremo N° 003-2013-JUS, sus ampliatorias y/o Modificatorias Legales, estoy de acuerdo con todo lo anteriormente descrito. Autorizo al Club Rh Negativo utilizar mis datos personales para fines relacionados con sus actividades.