Asociarse como Donante Voluntario Club RH Negativo Perú

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Proceso de registro como Donante Voluntario

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    Año:

    Indique el Nombre de los padres y número de DNI en caso de ser Menor de Edad

    Actividad, Profesión u Ocupación (*)

    E-mail del Asociado (*)

    E-mail Persona de contacto (*)

    Sexo (*)

    Dirección de Domicilio (*)

    Distrito (*)

    Provincia (*)

    Región/Departamento (*)

    Teléfono Domicilio (*)

    Teléfono Trabajo - incluir anexos

    Celular (*)

    Estado civil (*)

    DATOS SOBRE SU FÍSICO Y ESTADO DE SALUD

    Estatura (en cm) (*)

    Peso (en kg) (*)

    Indique si ha tenido una enfermedad ¿Cual y Cuando? (*)

    Indique su condición actual de salud (*)

    INFORMACIÓN SANGUÍNEA Y RELACIONADOS

    Factor sanguíneo RH (*)

    Grupo (*)

    Ha donado sangre alguna vez? (*)

    ¿Cuántas veces ha donado sangre en los últimos 6 meses?

    Indique Nombre Completo y Parentesco en caso de tener familiares con sangre RH Negativo

    INFORMACIÓN ADICIONAL

    Hospital o clínica dónde se atiende (*)

    Comentarios

    El envío de este formulario implica que la información enviada es veraz y que el nuevo asociado cumplirá con ceñirse a los Estatutos de la Asociación sin fines de lucro Club RH Negativo del Perú cuando se active su registro. De conformidad con la Ley N° 29733, su Reglamento Decreto Supremo N° 003-2013-JUS, sus ampliatorias y/o Modificatorias Legales, estoy de acuerdo con todo lo anteriormente descrito. Autorizo al Club Rh Negativo utilizar mis datos personales para fines relacionados con sus actividades.