Asociación civil sin fines de lucro Club Rh Negativo

¡Donemos Sangre! ¡Salvemos Vidas!

Asociarse como Donante Voluntario

You are here: Inicio » Asociarse como Donante Voluntario
Asociarse como Donante Voluntario Club RH Negativo Perú

Por favor tomar en cuenta lo siguiente:

  1. Importante: Este formulario solo puede ser utilizado para Asociarse por primera vez en la modalidad de DONANTE VOLUNTARIO.
  2. Los campos marcados con (*) son obligatorios.
  3. Si no corresponde una respuesta seleccione o escriba "No Aplica" o escriba "0" (cero) según corresponda.
  4. Utiliza la tecla TAB para avanzar en el formulario luego de ingresar datos o seleccionar opcionestecla-tab
  5. Si no ha leído las Condiciones del Registro, PUEDE HACERLO AQUÍ y volver.

Proceso de registro como Donante Voluntario

    DATOS DE REGISTRO

    Nombres completos (*)

    Apellidos completos (*)

    Tipo de Documento de Identidad (*)

    Nº Doc (*)

    INDISPENSABLE Subir Documento Identidad (Formatos autorizados: jpg,jpeg,png,doc,docx,ppt,pptx,pdf)

    Nacionalidad (*)

    Fecha de Nacimiento (*)

    Día:

    Mes:

    Año:

    Indique el Nombre de los padres y número de DNI en caso de ser Menor de Edad

    Actividad, Profesión u Ocupación (*)

    E-mail del Asociado (*)

    E-mail Persona de contacto (*)

    Sexo (*)

    Dirección de Domicilio (*)

    Distrito (*)

    Provincia (*)

    Región/Departamento (*)

    Teléfono Domicilio (*)

    Teléfono Trabajo - incluir anexos

    Celular (*)

    Estado civil (*)

    DATOS SOBRE SU FÍSICO Y ESTADO DE SALUD

    Estatura (en cm) (*)

    Peso (en kg) (*)

    Indique si ha tenido una enfermedad ¿Cual y Cuando? (*)

    Indique su condición actual de salud (*)

    INFORMACIÓN SANGUÍNEA Y RELACIONADOS

    Factor sanguíneo RH (*)

    Grupo (*)

    Ha donado sangre alguna vez? (*)

    ¿Cuántas veces ha donado sangre en los últimos 6 meses?

    Indique Nombre Completo y Parentesco en caso de tener familiares con sangre RH Negativo

    INFORMACIÓN ADICIONAL

    Hospital o clínica dónde se atiende (*)

    Comentarios

    El envío de este formulario implica que la información enviada es veraz y que el nuevo asociado cumplirá con ceñirse a los Estatutos de la Asociación sin fines de lucro Club RH Negativo del Perú cuando se active su registro. De conformidad con la Ley N° 29733, su Reglamento Decreto Supremo N° 003-2013-JUS, sus ampliatorias y/o Modificatorias Legales, estoy de acuerdo con todo lo anteriormente descrito. Autorizo al Club Rh Negativo utilizar mis datos personales para fines relacionados con sus actividades.